Praxies c’est fini ?

3 bonnes raisons de se demander si les praxies sont (vraiment) utiles…

Je vais vous faire une confidence: quand j’ai découvert que les praxies étaient controversées, un après-midi de novembre, seule sous un plaid en polyester, j’ai rouvert un deuxième pot de nutella pour pouvoir absorber le choc. Les praxies quoi !

C’est vrai que nous, les orthos, on les connaît bien (on peut même les trouver réconfortants), ces mouvements qu’on demande au patient de répéter, en imitation:  des claquements de langue, des gonflements de joues, des mouvements de langue vers le nez/ le menton, d’alternance langue de chat/langue de rat,  etc… Une, deux, une, deux, de vraies petites séances de crossfit en miniature.

Les anglo-saxons appellent ces exercices des NSOMES (=Non Speech Oral Motor Exercises), ce qu’on pourrait traduire en français par « exercices moteurs oraux non-verbaux ».

Ils ont tout bon, les Speech Therapist, car ils font une vraie différence avec le terme « praxies », que l’on devrait plutôt utiliser pour des mouvements coordonnés dirigés vers un but (ex: les praxies masticatoires qui résultent en la coordination de muscles en vue de la mastication).

Dans une activité de parole, on n’effectue pas de gonflement de joues, ni de claquement de langue…Si ça ne correspond à rien de semblable dans la vraie vie, pourquoi diable utilise-t-on ces exercices depuis des décennies en orthophonie?

1: « pour muscler la langue, voyons! »

Eh bien, selon le docteur Josef Duffy, Professeur Emérite de l’Université de Rochester (Minnesota), il s’avère que : « pour parler, nous n’avons pas besoin que les muscles des organes bucco-faciaux soient forts » (Duffy 2005).

Plus précisément, il s’avère qu’« on n’utilise en parole que 11 à 30 % de la force maximale que les muscles oro-faciaux sont capables de produire » (Wenke, Goozee, Murdock et LaPoint, 2006).

Nos exercices non-verbaux encourageraient même les amplitudes de mouvement grossières et exagérées, et non les petits mouvements coordonnés qui sont nécessaires à la parole. Ouch!

Ce dont nous avons vraiment besoin, ce sont davantage des « organes agiles, qui peuvent produire des mouvements fins, habiles et coordonnés » (Jensen, Marstrand et Nielsen, 2005).

Un peu de finesse dans ce monde de brutes!

Mais je vous vois venir: oui, dans certaines rééducations, on a besoin de davantage de force des muscles bucco-faciaux: c’est effectivement le cas des rééducations de la déglutition (dysphagie), pour lesquelles on a besoin d’une force suffisante des effecteurs concernés (langue pour la phase orale de déglutition, voile du palais afin d’éviter les fausses routes nasales, …).

Des études ont montré qu’un renforcement musculaire était possible, mais : « à condition qu’un effort prodigieux soit fourni pour augmenter la force buccale »: pour obtenir un réel gain de force, il faut effectuer ces exercices non-verbaux de très nombreuses fois, « contre résistance et jusqu’à épuisement du muscle ». (Clark, O’Brien, Calleja et Corrie, 2009).

No pain no gain, comme on dit!

2: « pour préciser l’articulation d’un son, alors! »

En cas de trouble de l’articulation (ex pris totalement au hasard: en cas de schlintement: l’air qui fuite partout, la langue qui se contorsionne, bref la bête noire de pas mal d’orthos, ce trouble ayant la fâcheuse tendance à être réfractaire à la rééducation orthophonique).

Eh bien en cas de schlintement, il peut arriver qu’on propose des exercices de positionnement de la langue en « cuillère », de projection des lèvres, afin de faire acquérir les bons mouvements qui participeraient à une articulation satisfaisante du « ch ».

Les études montrent que ça ne sert à rien! 

Selon, G. Weismer, neurolinguiste et professeur à l’Université d’Arizona (USA) : « la parole est une activité complexe combinant des mouvements hautement intégrés sur le plan cortical (…) Décomposer la tâche en mouvements individuels, fractionnés, sans signification et non pertinents pour la production de la parole n’est pas efficace » (2006). 

Si vous avez appris à conduire, remémorez-vous la façon dont vous avez effectué cet apprentissage !

Votre instructeur vous a -t-il proposé d’effectuer des flexions du pied ? Des flexions / extensions de l’index ? Des mouvements de bras à angle droit vers l’avant? Et ceci dans un but futur de mieux gérer l’appui sur la pédale, d’actionner les clignotants, ou encore de passer les vitesses?

Non, vous avez appris à conduire directement en conduisant. 

De la même façon, « c’est en pratiquant les gestes de la parole qu’on améliorera la parole » (Watson, 2008).

On pourra par conséquent « laisser tomber » les mouvements sans son qui permettraient d’améliorer le positionnement des articulateurs pour le « ch »: la pratique répétitive d’un mouvement isolé de la langue en cuillère ou des lèvres projetées vers l’avant ne permettront pas d’aboutir à la prononciation correcte du son « ch ». 

3: « Ah je sais, pour améliorer l’intelligibilité de la parole! »

Eh bien, de nouveau, non!

L’organisation corticale est spécifique à chaque tâche; elle n’est pas la même pour la parole et les gestes non-verbaux.

Bien que les structures employées pour le verbal et le non-verbal soient identiques, elles fonctionnent différemment et sollicitent différentes parties du cerveau. 

« On aura beau entraîner à mâcher, déglutir, souffler, aspirer, effectuer des mimiques…, ces compétences ne seront pas transférées pour une meilleure intelligibilité de la parole ». (Weismer, 2006)


Moralité: si nous voulions quand même muscler la langue pour la rendre hyper balèze en parole (ce qui n’est pas nécessaire si vous avez bien suivi), encore faudrait-il que le protocole d’entraînement en force soit respecté à la lettre (de très nombreuses fois, pluriquotidiennement, contre résistance et jusqu’à échec/ épuisement du muscle)…

Et cerise sur le gâteau, la force alors durement acquise semblerait ne pas se maintenir sur le long terme.(Sjögreena et al., 2010)

Autant se concentrer directement sur ce que l’on fait très souvent aussi (ouf, tout n’est pas perdu): la stimulation des différents canaux sensoriels (auditif, proprioceptif): on émet/on fait émettre le son problématique, on fait sentir et on effectue des retours sur ces sensations et sur ce qu’on entend.

Il semblerait d’ailleurs qu’en les couplant à la vision des articulateurs (échographie linguale) cela constitue des pistes très encourageantes en rééducation de trouble d’articulation (ACHER, Audrey & al., 2016).

Conclusion:

D’un coup, j’ai refermé le pot de Nutella, et j’ai rangé mon plaid. Malgré l’absence de preuve scientifique probante, il était évident que j’utilisais ces exercices car, comme le dit Gregory Lof: « ils sont simples à effectuer, avec un protocole assez précis par étapes, et facilement réalisables par les patients à la maison » (Lof, 2015).

Depuis, j’ai complètement changé d’approche: j’ai décidé de consacrer le temps de rééducation et la motivation du patient à des exercices dont l’intérêt thérapeutique est solide et vérifié.

#orthospower



bibliographie

Duffy, J. (2005). Motor speech disorders: Substrates, differential diagnosis, and management (2nd ed.). St. Louis, MO: Elsevier/Mosby.

Wenke, R., Goozee, J., Murdoch, B., & LaPointe, L. (2006). Dynamic assessment of articulation during lingual fatigue in myasthenia gravis. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 14, 13-32.

Jensen, J., Marstrand, P., & Nielsen, J. (2005). Motor skill training and strength training are associated with different plastic changes in the central nervous system. Journal of Applied Physiology, 99, 1558-1568.

Clark, H., O’Brien, K., Calleja, A., & Corrie, S. (2009). Effects of directional exercise on lingual strength, Journal of Speech, Language and Hearing Research, 52, 10.3-1047.

Sjögreena, L., Tuliniusb, M., Kiliaridisc, S., & Lohmanderd, A. (2010). The effect of lip strengthening exercises in children and adolescents with myotonic dystrophy type 1. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 74(10)

Weismer, G. (2006). Philosophy of research in motor speech disorders. Clinical Linguistics & Phonetics, 20, 315-349.

Watson, M., & Lof, G.L. (2008). What we know about nonspeech oral motor exercises. Seminars in Speech and Language, 29, 320-330.

Acher, Audrey & al., ( 2016) Apport de l’échographie linguale à la rééducation orthophonique, gipsa-lab, F-38000 Grenoble, France