On reçoit un audiogramme. Et après ?

Sincèrement, qui parmi nous garde de ses cours d’ORL des souvenirs réellement utiles pour sa pratique quotidienne ? Si l’anatomie chirurgicale de l’os temporal est passionnante pour un chirurgien, quel intérêt concret pour nous quand un patient sourd pousse la porte de notre cabinet ?

On reçoit un audiogramme, parfois sans aucun commentaire, et on doit construire une prise en soins avec ça. Sauf qu’entre ce tableau et le projet thérapeutique qu’il devrait guider, il y a un gouffre que notre formation initiale ou du moins le souvenir qu’il nous en reste, ne comble pas.

Ces questions, on est nombreuses à se les poser. Que l’on ait 3 ans ou 20 ans d’expérience, la surdité reste un domaine où beaucoup d’entre nous se sentent démunies.

Dans cet article, on va explorer les problématiques que l’on rencontre dans notre pratique face aux patients sourds ou malentendants. Concrètement, comment ça se traduit quand on est face à un patient ?

Savoir (vraiment) lire un audiogramme

Le premier gros souci, c’est celui-là. L’audiogramme tonal est un tableau à double entrée sur lequel on place les sons en fonction de leur hauteur (de 125 Hz à 8000 Hz) et de leur intensité. Les consonnes et les voyelles se répartissent sur une zone que les Anglo-saxons nomment la « Speech Banana ». Une fois ces éléments placés, on peut comprendre comment les baisses auditives retentissent sur la perception de la parole.

C’est la base. Et pourtant, beaucoup d’entre nous sont perdues devant un compte rendu d’audiogramme, qu’il soit tonal ou vocal. La question revient régulièrement sur les réseaux sociaux : « comment interprétez-vous le résultat de cet audiogramme et quelles sont les conséquences pour le langage ? ». Si la question se pose, c’est que les éléments pratiques, on ne les a tout simplement jamais eus (ou au mieux, ils ont été survolés… ou sont un peu lointains). Les cours n’étaient pas toujours conçus pour notre pratique orthophonique.

Résultat : on reçoit le compte rendu, on lit « surdité moyenne bilatérale », et on ne sait pas vraiment quoi en faire. On ne sait pas quels sons notre patient perçoit ni comment ça se traduit dans sa perception de la parole. On construit nos séances un peu à l’instinct, sans être très sûres de ce qu’on fait.

Comprendre ce que chaque type de surdité implique réellement

Problème numéro deux : on sait qu’il existe des surdités de transmission et des surdités de perception. En théorie, on connaît la différence. Mais en pratique, est-ce qu’on mesure ce que chaque type implique pour le patient ?

Dans une surdité de transmission, le message est perçu moins fort mais il n’est pas déformé. En revanche, dans une surdité de perception, le son est perçu trop faiblement et il est également déformé. Même en amplifiant avec un appareil, la restauration reste incomplète.

Or, un certain nombre d’entre nous ne sont pas au clair avec ces distinctions. L’allure de la courbe sur l’audiogramme nous renseigne sur le mécanisme de la surdité et sur ce qu’on peut attendre de l’appareillage. Deux patients avec des pertes auditives apparemment similaires en décibels peuvent avoir des conséquences très différentes sur leur perception de la parole. Si on ne le sait pas, on risque de proposer exactement la même chose à deux patients qui ont des besoins radicalement différents.

C’est pour ça qu’il est si important de demander l’audiogramme lui-même, avec ses courbes, pas juste le compte rendu écrit avec « surdité moyenne ».

Mesurer l’impact de la surdité sur la perception des phonèmes

Troisième problématique. Pour percevoir les éléments phonétiques, il faut entendre correctement entre 250 et 4000 Hz, et surtout de manière équivalente sur tout le spectre fréquentiel. Si une zone de fréquences est moins bien perçue, le cerveau fait des connexions pour ce qu’il perçoit bien et délaisse le reste. À l’atteinte périphérique se rajoute alors une atteinte centrale liée à la plasticité cérébrale.

Prenons l’exemple d’une surdité prédominant sur les fréquences aiguës. Le patient entend une bonne partie des sons de son environnement et ne se rend pas forcément compte qu’il entend mal. Mais quand on ne perçoit plus un certain nombre de consonnes, la compréhension de la parole s’effondre. Pire : les voyelles, très énergétiques, réalisent un effet de masque qui nuit encore plus à la compréhension. La parole est perçue comme un marmonnement, ce qui conduit ces personnes à penser « ce ne sont pas mes oreilles, c’est mon interlocuteur qui n’articule pas ».

Combien d’entre nous ont déjà travaillé sur des phonèmes que le patient ne peut physiologiquement pas percevoir, tout simplement parce que nous ne savions pas que ces fréquences étaient hors de sa portée ? Si certains formants ne sont pas perçus, il est inutile de s’acharner dessus. Il faut trouver d’autres alternatives. Et nous passons parfois complètement à côté.

Apprivoiser les appareils auditifs

Quatrième problématique : les appareils. On ne se sent pas à l’aise avec les différents types d’appareillage. On a peur de les toucher, de les manipuler, de les dérégler. On ne sait pas ce que tel type va apporter au patient, ni quelle est la différence concrète entre un appareil conventionnel et un implant cochléaire.

Et puis on a des idées reçues. L’implant cochléaire, par exemple : c’est un appareil au même titre qu’un pacemaker. Il apporte une façon de fonctionner différente. Ce qui compte, c’est ce que le patient entend avec son appareillage. Mais pour le savoir, encore faut-il savoir lire un audiogramme appareillé.

Quand on ne maîtrise pas ces bases, on propose des exercices sans savoir si le patient peut percevoir ce qu’on lui demande de discriminer. Et cette incertitude, on la sent bien en séance.

Communiquer avec les ORL et audioprothésistes

Cinquième problématique : notre place dans l’équipe pluridisciplinaire.

On hésite à dire à l’ORL ou à l’audioprothésiste ce qu’on observe en séance. Poser des questions sur un réglage, signaler qu’on est bloquées, suggérer de vérifier tel paramètre : on ne le fait pas assez. On a l’impression que ce n’est pas notre domaine, qu’on va dire quelque chose de bête.

Pourtant, les audioprothésistes sont en attente de ce type de retour et adoreraient travailler plus étroitement avec nous. Quand on identifie qu’une perception est compliquée, on pourrait demander s’il est encore possible d’augmenter le gain à tel niveau. Quand on note les épisodes de difficultés d’un enfant, cela pourrait aider l’ORL dans ses décisions. Par exemple, noter les épisodes d’otites séreuses d’un patient et leurs répercussions sur son langage peut aider à la décision de poser des drains.

Nous ne sommes pas trop, les ORL, les audioprothésistes et les orthophonistes, pour faire de nos patients sourds des patients experts de leur particularité auditive.

Des prises en soin trop généralistes ?

Sixième et dernière problématique : la conséquence directe de tout ce qui précède. Quand on ne maîtrise pas le profil auditif de notre patient, on bâtit des prises en charge généralistes. On applique parfois des consignes données par d’autres sans en comprendre la logique sous-jacente.

Combien d’entre nous ont déjà pensé : « c’est sympa ces séances, mais j’ai l’impression qu’on plafonne un peu… » ?

La réalité, c’est que la prise en charge d’un patient sourd n’est jamais dogmatique : on part toujours de ce qu’il entend. Mieux on connaît les caractéristiques de sa surdité, mieux on l’accompagne. En lisant un audiogramme, on connaît les limites de l’audition du patient, donc ce qu’on va pouvoir travailler « auditivement » avec lui, ou quelles compensations il va falloir développer.

Et puis il y a la question de l’explication au patient. Il faut expliquer, et expliquer encore, quel est le problème d’audition. Quand les patients comprennent leur situation, ils deviennent acteurs de la prise en charge. Ce ne sont pas les personnes qui entendent mal : ce sont leurs oreilles qui n’arrivent pas à entendre certains sons. Cette distinction dissocie la difficulté auditive de la performance intellectuelle. Pour les parents d’un enfant sourd, visualiser sur l’audiogramme ce que leur enfant perçoit est souvent une révélation. Mais encore faut-il que nous soyons capables de le leur montrer.

Des pistes existent

La bonne nouvelle, c’est que retrouver de la confiance dans nos prises en soins de patients sourds, c’est possible : s’appuyer sur les bases pratiques en audiologie pour lire n’importe quel audiogramme ; comprendre les conséquences de chaque profil auditif sur la perception des phonèmes ; connaître les technologies d’appareillage ; et assumer notre rôle de partenaire dans le réseau de suivi auditif.

La surdité congénitale concerne environ 1 enfant sur 1000 à la naissance. À 20 ans, 6 enfants sur 1000 présentent une surdité toutes causes confondues. Et la presbyacousie concerne une population grandissante qui a besoin d’un accompagnement orthophonique. Ces patients ont besoin de nous.

Avoir les bases en audiologie, c’est comme apprendre à lire : une fois que l’on sait, le reste en découle.

👉 La formation « La surdité : de l’audiologie pour les orthophonistes » du Dr Élisabeth Péri Fontaa, médecin ORL et audiophonologiste, arrive sur so-spitch.fr le 26 février pour approfondir chacune de ces dimensions et accompagner avec confiance tout patient présentant des difficultés auditives.