Un patient TDAH arrive au cabinet : qu’est-ce qui relève vraiment de la prise en soin orthophonique ?

Sur l’ordonnance de Balthazar, 9 ans, il est écrit « bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire ».

Dans le message de demande de bilan, on voit qu’il déchiffre encore lentement pour son âge, confond des mots proches, perd le fil dès que le texte s’allonge. Côté orthographe… un même mot peut prendre cinq formes différentes dans la semaine.

Et à la fin du message : « Il a été diagnostiqué TDAH l’année dernière. »

Voilà comment quatre lettres transforment une demande de bilan en patate chaude.

Parce que le TDAH n’apparaît pas dans notre NGAP. Alors, est-ce que Balthazar relève vraiment de la prise en soin orthophonique ? Est-ce que ses difficultés dans les apprentissages sont liées à ses problèmes d’attention ? Est-ce qu’on doit le réorienter directement, accepter ce rendez-vous ou attendre un autre bilan ?

Hésitation légitime. 

Mais pour décider si Balthazar a besoin d’orthophonie, son diagnostic de TDAH ne répond pas encore à la question.

Le bilan de Balthazar

Ce que l’on va chercher, c’est le pourquoi de ces apprentissages laborieux : ce qui est touché exactement, ce qui est préservé, l’ampleur et la nature des difficultés, leurs répercussions fonctionnelles, etc.

Un TSLE peut coexister avec un TDAH, tout comme un TDL ou un TSAM (et d’autres troubles encore). D’ailleurs, la méta-analyse de Korrel et ses collègues, menée à partir de dix études et de 830 enfants, retrouve chez les enfants TDAH des performances plus faibles dans plusieurs dimensions du langage, notamment en expression, en compréhension et en pragmatique.

Et pour le TDL, le consensus CATALISE est très clair : des difficultés attentionnelles peuvent coexister avec le trouble, influencer le profil de l’enfant et sa réponse à l’intervention. Leur présence ne suffit donc pas à exclure le diagnostic de TDL ni à conclure que toutes les difficultés langagières sont causées par le TDAH.

On rencontre donc régulièrement ces patients au cab, diagnostic posé ou pas encore, dès lors que l’on travaille avec les troubles du langage et des apprentissages.

Le profil TDAH inattentif demande d’ailleurs toute notre attention. Comme il est plus discret que le profil hyperactif, il peut être repéré plus tard tandis que les difficultés de langage écrit, elles, ont eu tout le temps de s’installer confortablement et de mettre les pieds sur la table basse.

Autrement dit, Balthazar n’est pas exclu des patients relevant de l’orthophonie dès que les lettres « TDAH » font partie du tableau, bien au contraire. Cette information nous donne surtout une raison supplémentaire d’examiner précisément ses difficultés, selon la demande.

La HAS nous montre la voie

Dans ses recommandations de 2024, la HAS place l’identification d’éventuels troubles associés parmi les étapes de la démarche diagnostique des patients TDAH.

Lorsque des difficultés d’apprentissage sont repérées, elle recommande un bilan orthophonique. Ce bilan permet de rechercher un éventuel trouble relevant de notre champ de compétences et de déterminer si une PES orthophonique est indiquée.

Revenons à Balthazar.

Si son bilan ne met en évidence aucun trouble des apprentissages, son TDAH ne suffit évidemment pas à justifier une PES orthophonique. À l’inverse si l’évaluation le confirme, une prise en soin est totalement indiquée (et nécessaire). 

Mais le TDAH peut compliquer le bilan lui-même.

Un score faible reflète-t-il une difficulté stable dans le domaine évalué ? Ou est-ce l’attention de Balthazar qui s’est fait la malle au milieu de l’épreuve ? Dans quelles conditions parvient-il à mobiliser ses compétences ? Et que peut-on réellement conclure de ce que l’on vient d’observer ?

C’est ici que notre principe de départ pourrait pédaler un peu dans la semoule. Oui, on peut recevoir Balthazar en bilan et explorer ses difficultés en langage oral et écrit. Mais il est indispensable de comprendre comment le TDAH peut parasiter l’évaluation pour la mener efficacement et distinguer ce qui relève bien du TSLE.

Le TDAH est dans la place

Maintenant disons que Balthazar présente bien un TSLE. Notre bilan nous aide à déterminer les cibles thérapeutiques. Mais son TDAH va aussi influencer la manière dont il entre dans une tâche, utilise ses compétences, maintient l’effort, et se remobilise après avoir décroché ou échoué.

La bonne nouvelle, c’est qu’il n’est pas nécessaire (voire inutile) de rééduquer directement l’attention pour travailler avec lui. Nos cibles restent orthophoniques.

En revanche, travailler avec lui exactement comme avec un patient sans TDAH peut nous empêcher de voir tout ce dont Balthazar est capable. Et l’empêcher, lui aussi, de le voir.

Comprendre son fonctionnement change alors beaucoup de choses : la manière de mener le bilan, d’interpréter ses résultats, de construire les séances et de l’aider à mobiliser ses compétences.

Et c’est précisément l’enjeu de la formation Le patient TDAH en orthophonie, conçue par Jérôme Bianchi, neuropsychologue, et Florine Faisant, orthophoniste, tous deux auteurs dans le domaine des TND.

Elle sort le 17 septembre sur So Spitch. Vous y apprendrez à évaluer et prendre en soin ces patients, en tenant compte de tout ce que leur TDAH vient modifier.